Cường Giáp Trong Thai Kỳ

CƯỜNG GIÁP TRONG THAI KỲ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CƯỜNG GIÁP TRONG THAI KỲ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BS-CK1  HÀ TỪ HỒNG

1. MỞ ĐẦU

Cường giáp chiếm 2‰  thai phụ

Cường giáp ảnh hưởng đến diễn tiến của thai kỳ , thai nhi và trẻ sơ sinh. Ngược lại thai kỳ cũng ảnh hưởng lên diễn tiến của cường giáp

2. NHỮNG VẤN ĐỀ THỰC HÀNH

Chẩn đoán cường giáp trên phụ nữ mang thai thế nào? Có gì khác với bình thường?

Điều trị lựa chọn biện pháp nào? Nếu dùng thuốc kháng giáp thì có gì khác?

3. NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ TRONG THAI KỲ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

• Nhu cầu iod tăng trong thai kỳ:

Tăng đào thải qua nước tiểu

Nhu cầu cho thai nhi

Nhu cầu cho tổng hợp hormon giáp gia tăng

Lượng iod cần đủ trong thai kỳ

• Nhu cầu hormon giáp gia tăng trong thai kỳ:

Trung bình tăng 30% - 50%

Do tăng TBG (tác dụng của estogen)

Tăng trong lượng cơ thể

Do tác dụng của HCG ( gần giống TSH)

Do nhau thai nhi có men khử iod deiodinase

• Thay đổi đáp ứng miễn dịch

Dung nạp miễn dịch-giảm sự phản ứng với kháng nguyên lạ

Khuynh hướng tự thuyên giảm bệnh tự miễn(trong đó có bệnh Graves), đặc biệt vào nửa cuối thai kỳ

Sự phục hồi miễn dịch vào giai đoạn sau sinh-sự bùng phát của bệnh tự miễn(trong đó có bệnh Graves và viêm giáp sau sinh)

• Thay đổi chức năng giáp trong thai kỳ

Thay đổi sinh lý:

Tăng HCG

Tăng estrogen

Tăng TBG

Tăng đào thải iod

Dẫn tới:

Tăng T4,T3 toàn phần

Giảm FT4 một chút

TSH giảm do bị ức chế cạnh tranh với hCG

Thai kỳ:

Thể tích tuyến giáp tăng 10% ở nơi đủ iod, 20-40% ở nơi thiếu iod

Lượng hormon (T4 và T3): tăng thêm 50% trong thai kỳ

Nhu cầu iod tăng 50%

•   HCG tăng cao trong 3 tháng đầu
•   Ngưỡng bình thường trên cuảTSH có lẽ thấp hơn (<2,5 mlU/L)

4. THAY ĐỔI TSH VÀ hCG TRONG THAI KỲ

5. NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP THAI KỲ

•  Hầu hết là bệnh Graves (bệnh Basedow)
•  Một số ít :

Nghén nặng (# cường giáp nhẹ)

Thai trứng, bệnh tế bào đệm nuôi (do tăng HCG)

Viêm giáp miễn dịch (Hashimoto, viêm giáp bán cấp)

Viêm giáp bán cấp do virus

Bướu giáp đa nhân độc

Bướu giáp nhân độc

U tuyến yên

6. CHẨN ĐOÁN

• Nhiễm độc giáp tố thoáng qua trong thai kỳ:

Do tác dụng kích thích của HCG, làm tăng T4 và giảm TSH

Khoảng 50% thai phụ có TC cường giáp, trường hợp năng có ói mửa nhiều, T4 tăng cao. Tuy nhiên tuyến giáp không lớn , không có lồi mắt, kháng thể kháng thụ thể TSH (-)

Các TC sẽ giảm dần và chấm dứt vào tuần lễ thứ 20 của thai kỳ cùng với sự giảm nồng độ HCG

Không có chỉ định dùng KGTH , chỉ theo dõi và điều trị TC

•   Hội chứng nôn quá mức trong thai kỳ:

HC này gồm :ói mửa không cầm được, giảm 5% cân nặng, rối loạn điện giải thường cần nằm viện để theo dõi

2/3 TH BN có TC nhiễm độc giáp tố cùng với HCG và T4 tăng cao

TC sẽ hết vào khoảng tuần lễ thứ 20 của thai kỳ

KGTH không có chỉ định, không làm giảm TC ói mửa

•   Bệnh Basedow và thai kỳ:

Chẩn đoán xác định bệnh nhiều khi rất khó vì TC dễ xúc cảm , nóng nảy, đổ mồ hôi…đều có thể gặp trong thai kỳ bình thường

Cần hỏi kỹ tiền sử gia đình có các bệnh tự miễn nói chung hoặc tự miễn tuyến giáp

Khám tuyến giáp chú ý âm thổi tâm thu hoặc âm thổi liên tục, TC lồi mắt, co kéo cơ nâng mi trên

Siêu âm Doppler tuyến giáp cho thấy mạch máu tăng sinh trong cường giáp

Nồng độ T4 tự do tăng và TSH giảm rất thấp

Nồng độ tự kháng thể kháng TPO (TPOAb) hoặc TRAb(+)

•   Ảnh hưởng bệnh Basedow lên thai kỳ
•   Nếu bệnh Basedow chưa được điều trị ổn, sản phụ dễ bị Tiền sản giật, cơn cường giáp cấp, suy tim, sinh non, thai nhi chậm tăng trưởng hoặc thậm chí thai chết lưu

7. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP

•   Thuốc kháng giáp tổng hợp ( KGTH)
•   Xạ trị ( 131 I)
•   Phẫu thuật

8. ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TRONG THAI KỲ

MỤC TIÊU

• Kiểm soát triệu chứng cường giáp
• Tránh suy giáp do quá liều, FT4 nằm trong phần trên của ngưỡng bình thường của người lớn
• Vào cuối thai kỳ : có thể ngưng thuốc
• Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH):

Được sử dụng phổ biến, là lựa chọn ưu tiên trong bệnh Basedow

Phương pháp tốt nhất trong thai kỳ

• Iod đồng vị phóng xạ 131 I: chống chỉ định trong thai kỳ và trước khi có thai 6 tháng
• Phẫu thuật cắt bán phần tuyến giáp: ít được sử dụng

THUỐC KHÁNG GIÁP

LỰA CHỌN THUỐC PTU HAY MMZ

•  PTU được ưu tiên trong 3 tháng đầu: MMZ có liên quan dị tật bẩm sinh ( bất sản da đầu, teo thực quản)
•  MMZ có thể chỉ định nếu không dung nạp PTU
•  MMZ chỉ định dùng từ tam cá nguyệt thứ hai và cả trong thời gian cho con bú

 DIỄN TIẾN VỚI DÙNG THUỐC KHÁNG GIÁP

• Một số ổn định, ngưng thuốc vào 3 tháng cuối
•  Một số dùng liên tục đến lúc sinh

Liều thường thấp

3 tháng đầu : PTU

Sau tháng 3: Methimazole

•   Theo dõi: TSH, FT4 mỗi 2- 4 tuần
•   Mục tiêu:

TSH ở mức < 2,5 mU/L (3tháng đầu)

TSH ở mức < 3,0 mlU/L

FT4 ở nửa trên bình thường

 CÁC THUỐC CHẸN β

•  CCĐ trong thai nghén vì qua nhau, có thể làm chậm nhịp tim thai nhi và hạ ĐH sơ sinh
•  Tuy nhiên trong các trường hợp năng như cơn bão giáp có thể sử dụng thuốc chẹn β liều thấp trong thời gian ngắn

 DUNG DỊCH IOD

•  DD Iod truyền qua nhau có thể gây suy giáp, bướu tuyến giáp to cho thai  nhi. Do đó tránh dùng cho thai phụ

 PHẪU THUẬT

•  Cường giáp trong thai kỳ do bệnh Basedow :
•  Bệnh nhân có tác dụng phụ nặng với thuốc kháng giáp
•  Dùng liều cao thuốc kháng giáp
•  Kém tuân trị, không ổn định cường giáp
•  Thời điểm chỉ định phẫu thuật :
•  Tốt nhất vào 3 tháng giữa

 ĐIỀU TRỊ BẰNG IOD PHÓNG XẠ ¹³¹ I

•  Chống chỉ định 131 I trong thai kỳ
•  Nếu lỡ dùng ¹³¹ I :

Nguy cơ suy giáp cao nếu dùng sau tuần lễ 12

Chưa có dữ liệu về việc chống lại chỉ định chấm dứt thai kỳ sau khi tiếp xúc ¹³¹ I

 THAI NHI CÓ MẸ BỊ BASEDOW

• Nếu bệnh Basedow của mẹ không được ổn định tốt lúc mang thai, thai nhi có thể bị cường giáp ngay trong bụng mẹ
• Nếu mẹ dùng thuốc KGTH liều quá cao hoặc Iod liều cao, Thai nhi có thể bị suy giáp
• Cường giáp bẩm sinh xảy ra khoảng 1% TH (kể cả khi bệnh của mẹ đã được điều trị ổn định)

 9. KẾT LUẬN

• Cường giáp trên phụ nữ mang thai khá thường gặp
• Nguyên nhân hầu hết do bệnh Basedow
• Điều trị ưu tiên dùng thuốc kháng giáp
• PTU khuyến cáo dùng trong 3 tháng đầu, ngoài thời gian này, Methimazole được khuyến cáo dùng
• Mục tiêu: giữ FT4 ở mức cao của bình thường
• Có thể ngưng thuốc (hoặc chỉ dùngliều thấp) vào cuối thai kỳ
• Nguy cơ tái phát cường giáp sau sinh cao.